La defecografía por resonancia magnética en las anomalías del suelo pélvico
14 junio, 2018
Actualmente un número elevado de mujeres con antecedentes de histerectomía o múltiples partos sufre alguna alteración del suelo pélvico a lo largo de su vida. Ante esta casuística, la defecografía por resonancia magnética se ha convertido en una técnica muy eficaz para poder valorar estas anomalías como se explica a continuación.
Anomalías del suelo pélvico: Resonancia magnética de pelvis
Las anomalías del suelo pélvico conforman una serie de alteraciones estructurales y funcionales de los órganos pélvicos que afectan a un porcentaje significativo de la población femenina.
Estas anomalías comprenden desde el descenso excesivo del suelo pélvico (formado fundamentalmente por músculos) hasta invaginaciones, prolapsos, incontinencia o dificultad en la evacuación. Las alteraciones se deben a diversos factores que se combinan con frecuencia, pudiendo afectar a uno o más órganos al mismo tiempo. Un porcentaje alto de mujeres con antecedente de histerectomía o múltiples partos sufre alguna anomalía del suelo pélvico durante su vida.
Como se ha adelantado, la defecografía por resonancia magnética (defeco-RM) se ha convertido en una técnica altamente eficaz para la valoración de estas alteraciones. Aporta una visión de conjunto del contenido de la pelvis que permite valorar de manera simultánea sus diferentes compartimentos y posibilita la visualización de los músculos del suelo pélvico. Es posible asimismo obtener registros de imágenes en reposo y en movimiento, estas últimas durante maniobras de esfuerzo.
Es esta una prueba que resulta incómoda y provoca pudor en el paciente. Por ello, el operador de RM ha de tener en cuenta estos factores y explicarle con delicadeza y cercanía las condiciones en que se realizará la exploración mediante defecografía por resonancia magnética.
Consideraciones anatómicas de la defecografía por resonancia magnética
Puesto que en la gran mayoría de los casos (el 90 %) esta prueba se realiza a mujeres, es interesante conocer algunos detalles sobre la anatomía de la pelvis femenina.
Suelo pélvico
El suelo pélvico es una unidad anatómica y funcional formada por varios grupos de músculos y tejido conectivo, dispuestos en tres niveles diferentes.
Compartimentos
La pelvis femenina queda dividida en tres compartimentos funcionales:
- Compartimento anterior (vejiga y uretra).
- Compartimento medio (vagina, cérvix, útero y ovarios).
- Compartimento posterior (recto y canal anal).
Las alteraciones del suelo pélvico son por lo general procesos complejos que afectan a uno o más compartimentos.
Patología
Las anomalías se manifiestan especialmente durante la defecación y realización de esfuerzos, aunque en determinados casos son apreciables en reposo. Son varias las anomalías más habituales:
- Descenso del suelo pélvico: se da cuando el complejo muscular elevador del ano se distiende, pierde su tono y desciende hasta un nivel considerado patológico.
- Cistocele: es un descenso de la vejiga por debajo de determinado nivel de la sínfisis púbica, favorecido por un desgarro en una fascia u otras estructuras de soporte.

- Enterocele, peritoneocele y sigmoidocele: un defecto en la fascia rectovaginal favorece la herniación de contenido pélvico. Este contenido puede ser de diferente condición: asas del intestino delgado (enterocele), grasa peritoneal (peritoneocele) o la pared anterior del sigma (sigmoidocele).
- Prolapsos uterino y vaginal: la vagina y el útero, debilitados o diseccionados sus ligamentosos de soporte, ante la presión del contenido pélvico y abdominal, descienden de su posición anatómica. En ocasiones lo hacen por el propio canal vaginal, evertiéndolo de dentro hacia fuera. Los enteroceles y peritoneoceles también pueden empujar en su descenso al útero y la vagina; en los casos más severos las paredes internas de la vagina se convierten en las paredes externas de un saco que emerge por el introito como una protuberancia blanda.
- Rectocele: supone una proyección protuberante de la pared rectal, generalmente anterior, aunque también puede ser posterior o lateral. Suele producirse por encima del canal anal, principalmente por defectos en el tabique rectovaginal. En estos espacios puede quedar retenida cierta cantidad de heces, dificultando la defecación.

- Invaginación rectal: la pared mucosa del recto se pliega hacia el interior del propio canal rectal, reduciendo su luz y en ocasiones descendiendo hacia el canal anal. Según su alcance, la invaginación se considera intrarrectal, intranal o extranal (prolapso rectal).
Con frecuencia se dan dos o más alteraciones en una misma paciente. Suelen provocar trastornos como incontinencia urinaria o defecatoria o defecación obstructiva.
Factores de riesgo
Entre otros, se consideran factores de riesgo:
- La edad.
- La menopausia.
- La obesidad.
- El embarazo.
- Antecedente de múltiples partos.
- Antecedente de cirugía pélvica.
- La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
Los antecedentes de histerectomía son significativos, ya que la extirpación del útero conlleva la disección de elementos anatómicas de soporte, cuya ausencia, daño o debilitamiento provoca en un porcentaje alto de casos enteroceles y descenso del suelo pélvico.
Las mujeres con antecedente de múltiples partos presentan en mayor medida cistoceles y descenso del suelo pélvico.
Estudio del suelo pélvico mediante resonancia magnética en mujeres
El estudio del suelo pélvico mediante RM y en concreto la defecografía por resonancia magnética, resulta incómodo y suele causar pudor en las pacientes por lo íntimo de las zonas que han de estudiarse y por el procedimiento a seguir. La paciente debe acudir a la unidad de Resonancia Magnética tras la aplicación de un enema de limpieza rectal para dejar libre de heces el recto. Antes de comenzar el estudio, este y la vagina deben llenarse con algún elemento visible en la imagen. Este es el factor fundamental que puede ser muy incómodo para la paciente, por lo que es necesario que el técnico operador de RM sea sumamente cuidadoso y discreto al realizar la operación.
Para el llenado de las cavidades el gel ecográfico da buenos resultados. Para el llenado del recto, previo a la defecación por resonancia magnética, es recomendable la introducción de unos 240 mililitros (ml) de gel mediante técnica de sondaje con cánula rectal. Para ello se coloca al paciente sobre la mesa del equipo de Resonancia Magnética en decúbito lateral.
A continuación, se introduce en la vagina entre 10 y 20 ml de gel con el fin de delimitar las paredes vaginales y, junto con el gel ya introducido en el recto, destacar el tabique rectovaginal. Una vez se ha realizado el llenado, se coloca debajo del paciente una cuña para recibir la evacuación, y se ajusta correctamente la antena receptora de señal desde el promontorio del sacro hasta un nivel inferior al ano. Es importante en este momento explicar adecuadamente al paciente cuales son los movimientos y maniobras que deberá realizar a requerimiento del operador.
Las fases del estudio de defecografía por resonancia magnética y sus maniobras correspondientes son las siguientes:
- Fase de reposo.
- Fase de Valsalva sin evacuación.
- Fase de contención.
- Fase de tos.
- Fase de evacuación.
Factores técnicos del estudio de defecografía por Resonancia Magnética
En este estudio se pretende observar dos aspectos relevantes: la anatomía del suelo pélvico y la función de los órganos pélvicos durante el esfuerzo.
Las características anatómicas del complejo muscular del suelo pélvico son bien apreciables mediante la obtención de secuencias ponderadas en T2 en plano coronal y transversal. Con estas imágenes se pueden evaluar las condiciones del músculo puborrectal, cuya correcta relajación durante el esfuerzo es clave para la defecación. Alteraciones morfológicas como su adelgazamiento o engrosamiento pueden ser responsables de una evacuación anormal.

El movimiento del contenido pélvico durante la realización de esfuerzos es la parte dinámica del estudio. En ella es necesario obtener imágenes secuenciales, cada una de las cuales debe conseguirse en menos de un segundo para que los movimientos no afecten a la imagen. La contrapartida es la pérdida de resolución, que será reducida, algo que no resulta problemático, ya que se pretende observar el movimiento de estructuras relativamente grandes, sin necesidad de pequeño detalle. El tipo de secuencia recomendable para la realización dinámica del estudio es FIESTA (Fast Imaging Employing Steady-State Acquisition) o sus equivalentes, en plano sagital principalmente y también en coronal.
Para cada fase previa a la evacuación (reposo, Valsalva sin evacuación, contención y tos) es conveniente adquirir al menos 120 imágenes secuenciales (aproximadamente 1 min. de duración). Cada maniobra debe repetirse constantemente mientras se prolonga la adquisición de imagen en cada una de las series. Deben obtenerse las secuencias en plano sagital para todos los casos, repitiendo la maniobra de Valsalva para una serie coronal que descarte la presencia de rectoceles laterales. Finalmente, la fase de evacuación debe ser más larga, dado que en estos casos la defecación suele ser dificultosa; es conveniente adquirir al menos 240 imágenes (aproximadamente 2 min. de duración).

En algunos servicios de radiología la defecografía por Resonancia Magnética (defeco-RM) está empezando a sustituir a la defecografía convencional (rayos X). La posibilidad de visualizar los tres compartimentos pélvicos simultáneamente y de valorar las condiciones del complejo muscular del suelo pélvico -algo imposible mediante rayos X-, son las importantes ventajas que aporta esta prueba que es cada vez más solicitada.
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